心脏支架降价93% 巨量“水分”是如何挤出去的？******
重量仅约0.03克，却比黄金贵千余倍；均价高达上万元，却每年卖出约150万个。一枚小小的冠脉支架，撑开了百万患者的“生命之伞”，但也击中了百亿支出的“负担之痛”。
《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病患病人数达3.3亿，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元。
如今，随着“国家队”出手，这一痛点将成为历史。上个月，设在天津的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好，首次国家高值医用耗材集中带量采购中，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%。明年1月1日起，新价格将正式实施，预计每年可减少上百亿元支出。
如此多的“水分”是如何挤出去的？近日，记者走进联采办，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队，探寻“灵魂砍价”幕后的故事，感受小支架背后的医改大民生。
一场惊心动魄的开标
“当天的开标，用惊心动魄来形容也不为过。”尽管时间过去一个多月，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会的现场情景，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞。
这是联采办正式成立不到两个月经历的第一场大考。11月5日上午，企业代表和工作人员早早进场，容纳百余人的会议室内，仿佛连空气中都氤氲着紧张的味道。
上午10时，仪式正式开始，联采办的工作人员按流程宣读采购申报流程，11家符合资格的中外生产企业带着26个支架产品公开投标，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价的密封信封，依次投入箱内。
会场之外，各企业人员也在焦灼地等待结果。“我们在外场设置了座椅，但几乎没人坐，大家来来回回踱步，等待着会场内传来的消息。”高雪回忆说。
全部企业的报价单放入箱内后，公证员走到箱前，在现场所有人的注目下将所有信封取出，联采办业务科科员张明慧在公证员的监督下，拿起第一个信封，打开一看，上面的数字有点出乎意料，她深深吸了一口气，将报价递给同事宣读。
“645元。”话音刚落，现场陷入短暂的沉寂，随后发出了一阵“哇”的惊叹声。
“第一家就报出低于千元的价格，而且还是医院需求相对较大的产品！一瞬间，我们觉得这事儿稳了！”高雪难掩内心激动，右手不由自主地拍了一下桌子，悬着的心一下放了下来，疲惫也一扫而光。
前一夜，高雪辗转反侧，几乎没怎么睡着，凌晨5点就起来，又挨个叮嘱企业竞价投标细节。
令高雪更为惊讶的是，紧接着又有企业报出了469元的“地板价”。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上的数字不断跳动，产品报价由低到高的顺序确定排名，实时更换，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信的低呼。
待报价全部宣读完毕后，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功。中选的10个产品中，最高报价为798元，最低报价为469元，包含6家国内企业的7个产品，以及2家进口企业的3个产品。
“10个中选产品有7个是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额的第11名。”联采办主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说，中选产品和医疗机构报量的重叠度高达70%，这也保证了医生的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。
半年锱铢必较的谈判
明年1月1日起，降价冠脉支架执行已近在眼前。为了能按时、按量、保质供应，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。
此次国家集中带量采购的冠脉支架首年意向采购量超过107万个。按最终协议采购量计算，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元。
半个多小时的竞标开标，令人满意的价格，背后却是“国家队”大半年锱铢必较的“灵魂砍价”。
“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台，对全国2400多家医疗机构过去一年的冠脉支架采购量、使用品牌等进行数据采集，并对国内外生产企业进行反复调研。”高雪说。
9月14日，联采办在天津成立，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作，组织实施采购任务，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头”。
虽然手握采购量这个筹码，覆盖医疗机构意向采购量的80%以上，但与企业谈判依然是一场艰难的博弈。
“我们邀请企业一对一座谈沟通，但每个企业都打着自己的算盘。”高雪皱了皱眉头。
为了在谈判中掌握主动权，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底。国内市场冠脉支架的平均价格为1.3万元，最便宜的也要7500元以上，此前江苏冠脉支架试点集采的最低谈判价格达到2850元。而在国外，2020年3月，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。
高雪直言，自己像是一个谈判官，用着《孙子兵法》里的招数，随机应变，见招拆招，在一对一企业面谈中字斟句酌，一遍遍触摸企业可能报价的底线，试图突破他们的价格防线。
在前期的企业座谈中，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品的最新发展，但到了后期，企业都不愿意再亮出自己的任何底牌，见面只是寒暄。
10月份，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称、医用耗材规格型号表示、申报报价填写等内容。仅这一份材料，团队成员就改了30余次，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。
“请教了多少专家、律师，开了多少次企业面谈会，预演了多少次，真的已经记不得了。”高雪说。
千亿降费大单的期待
“集中带量采购，就是要通过市场竞价机制，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不是终点，而是起点！”高雪笑着说，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决，未来还会有惊喜！”
高值医用耗材，指的是直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，例如髋关节假体、耳内假体、颅骨矫形器械等，全国市场规模达1500亿元。它们对于许多患者的生命健康至关重要，但高昂的价格让不少人望而却步，例如髋关节假体的价格基本都在万元以上。
此次国家组织冠脉支架集中带量采购，为治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象打响了“第一枪”，这一枪不仅打得响，而且打得准。
“全国老百姓都关注这事儿，说明我们真正从老百姓的利益出发，方向走对了。”高雪说，“8岁的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃，她也知道爸爸干了件大事儿。”
冠脉支架降价的消息上了“热搜”，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此的评价，但其中也有网友有疑问：一分价钱一分货，为什么支架能有这么多水分，与降价一起降的会不会还有质量？
高雪解释说，高值医用耗材里的价格水分大，从厂家、中间流通商、医药代表等，每个流通环节上都存在水分。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说，对于这样的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价是否已经低于成本，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等，这个报价其实是在合理范围内的。
钟东波介绍说：“通过带量采购，我们明确了采购数量，把中间销售费用全部节省，相当于直接还给社会、还给老百姓。这创造了公平的竞争环境，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础。”
冠脉支架的价格降下来了，最受益的还是老百姓。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说：“我国冠心病的发病人群非常高，且逐年增长，这次价格大幅下降后，让很多原来看不起病、做不起手术的患者，也有更多机会能够得到及时有效的救治。”
“老百姓所关切的，就是我们要努力的。”高雪和同事们脚步并没有停下，一个又一个造福患者的项目正在稳步推进，“无论是冠脉支架还是后续其他高值医用耗材的谈判，都是造福患者的事，我们要一块一块地砍！”高雪说。
本报记者：宋瑞、张宇琪、栗雅婷、张建新
我的丈夫 我的蜜月******
范瑞娟(1957年2月)
1月1日，这是个多么令人喜悦的日子。旧的过去，新的来临了。我和伯鸿就是这一天结婚。
结婚的前几天，我们要到区人民委员会去登记，临去之前，我和他开了一个玩笑。我对他说：“结婚登记处的人为了执行婚姻法，对于男方询问得特别详细，你要小心准备了。”他却若无其事地说：“一切事情都可公开，既合法又合道德，不用愁虑。”我笑了笑告诉他：“人心难测的，就有这样两位青年男女，他们交往了一个时期后，到政府去登记结婚。登记处的人问女方结婚是否自愿，女方没有表示，急得男方满头大汗。最后女的摇了摇头，登记就没有成功。假如我们的事我也摇摇头，看你怎么办？”他调皮地说：“你要会摇头的话，祝英台就不会为着真正的爱情去牺牲了。”我不由得大笑起来，我知道他这句话是因为我经常扮演梁山伯而说的。
新房里的重逢
结婚，事先没有通知别人。可是，那天上海越剧院的朋友都来了。演夜场的，下装之后还赶到我们家里。尽管我们准备了吃的和玩的招待他们，可是总有一点不放心，因为院里有好些人是闹新房的能手，尤其一个做音乐创作的朋友不好办，只要他在场，非要把人闹得够受不可。为此，在新房里真叫我又喜又怕。可是，事件的发展又往往出人意外，当我担心的那位先生随着众人拥进了新房之后，伯鸿和他都怔了，原来他们是分别了8年彼此不知下落的老朋友。由于这个意外的重逢，这次闹房得以安全度过，我们在大家的要求之下合作穿了针，互相喂了糖，报告了恋爱的经过之后，大家就放过我们了。
袁雪芬、傅全香都要送礼，被我阻止了。但送礼的人还是有。最有趣的是我的文化老师，她送给我们一对花烛。这对散放着柔和光彩的花烛，给我们的新房里增加了不少喜悦气氛。当最后一个贺喜的人离开之后，它仍旧燃烧着，按照婆婆的意见，靠近烛台的墙上，悬着一个福禄袋，因为找不到铁剑，我把那把跟着我受尽风霜在舞台上用的铁剑配在上面。
有缘千里来相会
“有缘千里来相会，无缘对面不相逢，”这是伯鸿刚才回答闹房者的话，它却一直在我心头萦回。我和他在相识之前，已经有了长时间的通信。他的妹妹是我的朋友，通过她使我对伯鸿的家庭，以及他幼年时代的生活，有了透彻的了解，真像我们在一起长大的一样。去年9月，我们第一次相见，不知怎的，自此以后，他的形影深深地刻在我的心头，再也移不掉。终于我和他结成了终身伴侣。
对于婚姻问题，我过去的确不打算考虑的。准备趁自己年轻把自己演戏所得积蓄点钱，将来隐避到乡下去度过艺人在旧社会都不可避免的悲苦的晚年。但是，中国解放了，一切都变了。对于整个社会，我由痛恨而热爱，我爱一切，第一次感到生活意志的旺盛。现在，艺术成了我的生命，我要把我的一生，献给祖国的艺术事业。
在蜜月里
结婚之后，我们到苏州去游玩了几天，然后在上海度过了蜜月。在这些日子里，伯鸿仍到中国青年报上海记者站工作，我每天也到越剧院去。早上，伯鸿知道我睡得晚，又是易被惊醒的人，他总是抱着衣服轻步走到外室去穿。晚上，我回到家里，他已经静静地坐在桌前看书了。他总是把他从书上看到的或者采访中遇见的“故事”一一讲给我听。有时候我们一起去观看越剧，回家以后，我要他提些意见，他却笑笑默不作答。怎么办呢？我就用这样的话去激他：“原来嘛，你对越剧是没有感情的。”于是他急了，不得不将他的意见原原本本地讲出来。他是爱好戏剧的，同时还爱好音乐。当院里正在讨论音乐问题时，我把我的看法提出来和他商量；也是这样，开头他总是默默无声，到后来才将自己的见解详细地发表。我们谈了很多问题，有融洽一致的地方，也有分歧。我们总是这样结束我们的谈论：“我们懂得太少了。”因此，我们有个打算，要大量地买些书，提高我们的业务、知识和艺术修养。
我的丈夫
我的丈夫是一个对生活并不十分计较、对工作却十分热爱的人。有一次为了添置几件衣服，我拿回几个呢料的样品，问他喜欢哪一种。不料他淡淡地回答：“任何一种都可以。”一个月以来我还不知道他喜爱什么菜，仿佛他什么菜都很爱吃。可是这却使我这个作为妻子的人有些踌躇了。他认为：“我们的生活比过去好多了，不能够因为革命胜利而得意忘形，奢侈浪费。”他平日总是和颜悦色的，可是有一次我见到了他严肃的脸色。我对报社记者约我写稿表示讨厌，认为这是一件麻烦事。他批评我这样是不对的，并要我认真地写好那篇稿子。我觉得他的意见很正确，终于把稿子写成了。原来他对自己的职业是非常敬重和热爱的，这也影响了我，如我曾经考虑过：“现在我演小生，将来演什么角色呢？”在这种问题面前，他是十分果断的，他表示，我应该将小生演到底。我也就决定这样做。
慈祥的婆婆
1月底，我离开上海赴东北演出。路过南京时，在那里演出了两星期。伯鸿的父亲在南京工作，于是我又有机会和婆婆在一起生活了一段时间。开始我很担心，婆媳关系不好是常有的事，我的婆婆不知怎样。可是没有几天我就感到我婆婆是慈祥而热心的人，在我演出时间，她经常等候我直到深夜，在我临睡之前她跟我总要喃喃地谈些心里话。我们谈得十分投机，计划着将来如何生活，使每一夜过得都很有趣。我的担心成了多余，很快地我从我婆婆身上找到了我已去世的母亲的温暖和母爱。离开南京的那天，我和婆婆真是难舍难分。眼泪从她老人家眼里流下来，我也哭了。只能硬着头皮背身离开。新社会是幸福的，我在这幸福的社会里又得到了幸福的家庭。可是，我也不能摆脱幸福中产生的苦闷。我觉得自己的才能太少了，我觉得人民给我的荣誉太大了，国家给我的照顾太多了，我担心自己会辜负他们。怎么办呢？我已经定了进修计划，决心不畏艰难努力。
(1957年2月)
